Corticoides inhalados en la EPOC

A pesar de que la EPOC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, aún existen importantes controversias respecto a su abordaje terapéutico. El motivo principal de esta controversia es la heterogeneidad de sus procesos, cuyo rango va desde el fenotipo mixto hasta el enfisema pulmonar.

A pesar de esta falta de consenso, nadie duda de que todas las personas con epoc deben ser tratadas con broncodilatadores. Sin embargo, este consenso no existe respecto al uso de los corticoides inhalados. Aunque los corticoides han mostrado resultados poco alentadores a corto plazo, en los últimos años se ha tratado de analizar sus efectos a largo plazo, evaluando su influencia en el control de los síntomas, la reducción de las exacerbaciones y la protección de la función pulmonar.

Los resultados de estos estudios no eran coincidentes por lo que la segunda fase consistía en identificar en qué poblaciones resultaba efectivo este tratamiento. Al igual que ocurre en el asma bronquial, el alto grado de combinación de distintas lesiones en las vías aéreas y en el parénquima pulmonar no siempre permite obtener respuestas bien definidas.

A pesar de todo, los corticoides inhalados han sido y son un tratamiento ampliamente utilizado en la epoc. Aunque sigue existiendo controversia, sobre todo. Especialmente, con el auge que la doble broncodilatación ha alcanzado en los últimos años, poniendo más en entredicho el papel de los CI.

Las últimas evidencias indican que con el uso de los CI en la epoc se puede obtener un efecto favorable en el control de los síntomas, en la reducción de las agudizaciones y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes.

¿Cuál es la aportación de los corticoides inhalados en la epoc?

Antes de valorar la utilidad de los CI, debemos conocer su uso en la epoc. A diferencia de lo que ocurre en el asma, el tratamiento  de la epoc siempre debe ir asociado a un broncodilatador. Los últimos estudios revelan que cuando se asocian al broncodilatador LABA, los CI han mostrado un beneficio clínico en 3 variables muy relevantes en la clínica de la epoc:

1. Mejora de la función pulmonar con incrementos del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) entre 92 y 144 mL.
2. Reducción de las exacerbaciones entre un 24 y un 41%.
3. Mejora de la calidad de vida, con cambios en el St. George Respiratory Questionnaire entre 2,4 y 7,5 puntos.

Recientemente, además, 4 estudios han demostrado que los CI mejoran las excacerbaciones, los síntomas y la función pulmonar cuando se asocian a la doble broncodilatación.

¿Qué pacientes pueden beneficiarse de los CI?

En primer lugar, los de fenotipo mixto. Todos ellos deberían ser tratados con un ICS/LABA o con una triple terapia ICS/LAMA/LABA.

Además de los anteriores, los que a pesar de recibir terapia con LAMA, LABA o LAMA/LABA continúen exacerbando (especialmente con eosinófilos altos y fenotipos enfisematoso y bronquítico crónico). En este caso podrán recibir terapia IC/LABA o triple terapia ICS/LABA/LAMA según el caso.

¿Es posible retirar los corticoides inhalados?

El efecto de la retirada de CI en la función pulmonar, síntomas y exacerbaciones no está claro, ya que los últimos estudios publicados han obtenido resultados contradictorios. El estudio WISDOM, uno de los más citados para retirar los CI, en un análisis posterior mostró un aumento significativo de las exacerbaciones graves después de retirar el tratamiento por Corticoides Inhalados.

En la práctica, si la prescripción del CI no se ajustó en su momento a los criterios de indicación y el paciente se encuentra estable, puede ser razonable plantear su retirada. Esta retirada debe ser progresiva, valorando la situación clínica del paciente con cada cambio de dosis, y ponderando individualmente la relación riesgo-beneficio, aunque el uso de dosis elevadas rara vez va a estar justificado.

Evitar dosis elevadas de corticoides inhalados en la epoc. Seguridad y balance riesgo-beneficio

Aunque no existen estudios con adecuados diseños, controlados, que comparen diferentes dosis, de forma consistente, el uso de dosis elevadas de CI cada 12 horas no ha aportado ninguna ventaja, en términos de eficacia (función pulmonar, calidad de vida y exacerbaciones), frente a dosis más reducidas tanto en monoterapia frente a placebo como frente a un LABA.

En cuanto a la seguridad, se ha descrito una mayor incidencia de neumonía con el uso de CI, aunque frecuentemente los estudios no han realizado una descripción adecuada de la neumonía. En algunos casos, incluso, se carecía de la confirmación a través de una radiografía de torax.

De hecho, cuando se analizan los principales ensayos clínicos en pacientes con epoc tratados con corticoides inhalados, el riesgo de neumonía ha ido disminuyendo progresivamente desde 2012. Este hallazgo podría relacionarse con una menor evaluación de las neumonías y con uso de dosis más bajas de CI. Aunque la seguridad de los CI se ha centrado en la aparición de neumonía, también pueden producir otros efectos secundarios, locales o sistémicos, asociados con dosis elevadas.

Un informe de evaluación de la Agencia Europea de Medica­mentos, publicado en 2016, sobre el riesgo de neumonía en pacientes con epoc tratados con CI, determinó que el balance riesgo-beneficio de los productos que contienen CI es favorable. El informe concluyó que el concepto de dosis-respuesta para el riesgo de neumonía tiene una base biológica y evidencia clínica que lo apoyan. Un informe del Ministerio de Sanidad, también de 2016, llegó a la misma conclusión.

Conclusión

Los CI en combinación con broncodilatadores de acción prolongada se han convertido en una estrategia de tratamiento estándar para la epoc en pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes y en los que presentan un fenotipo mixto. El perfil de seguridad es claramente favorable si se usan siguiendo las recomendaciones actuales y se evitan dosis elevadas.

Puede consultar el artículo completo en el cuarto número de la Revista de Actualidad Respiratoria A Todo Pulmón.