Evidencias de la mejora del FEV1 en pacientes con epoc en ensayos clínicos y su relación con las mejoras en síntomas, calidad de vida y exacerbaciones

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, también conocida como EPOC o COPD (por sus siglas en inglés), es un problema relevante de salud pública ya que presenta una alta prevalencia en la sociedad y una elevada morbimortalidad. Se trata de la cuarta causa de muerte en el mundo, y se estima que pueda ascender al tercer puesto para el 2021.

Esta enfermedad respiratoria se caracteriza por una obstrucción permanente del flujo aéreo (que puede ser reversible con tratamiento) y por presentar exacerbaciones recurrentes. Estas exacerbaciones pueden tener un gran impacto en la en la función pulmonar, en la calidad de vida y en la supervivencia de los pacientes.

Los broncodilatadores de acción larga (BDLD) con la cesación tabáquica y la prevención de exacerbaciones son los principales ejes en el manejo de la epoc.

Los broncodilatadores inhalados de acción larga son la base en el abordaje de la epoc, su función principal: mejoran la función pulmonar, el estado de salud y los síntomas y reducen las exacerbaciones. La mayoría de los pacientes con EPOC sintomática siguen el tratamiento recomendado, que consiste en un ß2-agonista de acción prolongada (LABA) combinado con un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Además, el tratamiento farmacológico incluye corticosteroides inhalados (ICS), sobre todo en los casos de solapamiento epoc-asma (ACO), así como los pacientes de epoc de alto riesgo que continúan presentando agudizaciones a pesar de la doble terapia broncodilatadora.

De hecho, se trata del parámetro que deben mejorar los broncodilatadores para ser aprobados por las agencias reguladoras.”. Sin embargo, la epoc es una enfermedad compleja que se manifiesta con múltiples síntomas y no todos pueden reflejarse a través de la espirometría.

En los últimos años, varios trabajos se han publicado sobre la relación entre el incremento del FEV1 debido al tratamiento broncodilatador, y el impacto sobre otras características clínicas del paciente, así como con el impacto en la reducción en el número de exacerbaciones. A continuación realizaremos un análisis de los trabajos publicados más relevantes:

Resultados reportados por pacientes   

Para conocer la carga subjetiva que tiene esta enfermedad sobre la salud y el bienestar del paciente, así como para tratar de monitorizar su respuesta al tratamiento recibido, se han utilizado herramientas validadas que recogen los resultados reportados por el paciente (patient-reported outcome [PRO]).

Los más utilizados en la mayoría de los ensayos clínicos son el Índice Transicional de Disnea (TDI) y el St. George´s Respiratory Questionnaire (SGRQ). El TDI, que está diseñado para medir la disnea asociada a un esfuerzo, posee una escala de puntuación global con un rango de -9 (gran deterioro) a +9 (gran mejoría).

El SGRQ comprende 3 aspectos (sintomatología, actividad e impacto en el bienestar del paciente), con una puntuación que oscila entre 0 y 100: a mayor puntuación, menor calidad calidad de vida.

Aumento del FEV1 y su impacto sobre los PRO y riesgo de exacerbaciones

• En 2016 De la Loge et al. presentaron una revisión sistemática de la literatura, que incluía un total de 52 estudios y más de 60.000 pacientes. El objetivo principal de esta revisión era evaluar la relación de los cambios espirométricos (principalmente mejoras del FEV1) con los cambios en los PRO (TDI y SGRQ) (figuras 1 y 2), así como con el riesgo de exacerbaciones tras un seguimiento de al menos 6 meses.

En el estudio antes mencionado los autores observaron cierta correlación negativa entre         los parámetros obtenidos en las espirometrías y el SGRQ.

• Dos años después Donohue et al. realizaron otro metaanálisis que incluía 23 estudios sobre epoc, aleatorios y controlados, con un total de más de 23.000 pacientes. En este estudio, se intentó relacionar los PRO, el riesgo de exacerbaciones y el empleo de medicación de rescate, con la mejoría obtenida con fármacos broncodilatadores en el FEV1.; en todas estas pruebas se observó una correlación estadísticamente significativa. Los pacientes con una mejoría mayor del FEV1 presentaron una puntuación media mejor en los cuestionarios SGRQ y TDI, así como un menor número de exacerbaciones y de uso de medicación de rescate. Entre todos los objetivos propuestos, los tratamientos activos fueron más efectivos que el placebo y la combinación LABA/LAMA resultó más favorable que el tratamiento con monoterapia broncodilatadora.
• Zider et al. publicaron en 2017 un metaanálisis en el que valoraron la correlación entre la mejoría del FEV1 obtenida con los tratamientos broncodilatadores y la reducción en la incidencia de exacerbaciones. En el análisis de metarregresión observaron que por cada aumento de 100 ml logrado en el FEV1, la Hazard, ratio disminuyó un 21%, y la tasa absoluta de exacerbaciones un 0.06/paciente/año, lo que corresponde a un riesgo relativo de 0.86. Figura3

Debate

La función pulmonar ha sido y continúa siendo, desde los primeros estudios realizados en pacientes con epoc, el principal requisito reglamentario para la aprobación del tratamiento con broncodilatadores. En este sentido, los broncodilatadores disponibles hoy en día han demostrado importantes beneficios sobre el FEV1, cuyas diferencias aún son mayores si se combinan dos broncodilatadores de larga duración (LABA/LAMA).

Los resultados presentados en esta revisión muestran una relación entre la mejoría de la función pulmonar, la sintomatología y la disminución del riesgo de presentar agudizaciones, debidas a una intervención terapéutica con broncodilatadores. Los mecanismos biológicos que explican esta relación podrían ser diversos.

Una mejoría en la permeabilidad de la vía aérea podría favorecer un mejor drenaje de las secreciones y, por tanto, una menor colonización bacteriana.

Conclusiones

El abordaje farmacológico de la epoc se basa en los broncodilatadores. Los principales ensayos clínicos realizados con estos fármacos en pacientes con enfermedad obstructiva crónica (epoc) muestran mejoras en los parámetros de broncodilatación, sobre todo el FEV1, respecto al placebo. Así mismo, la unión entre un LABA y un LAMA (doble broncodilatación) ha demostrado en la mayor parte de los estudios realizados una mayor mejoría del FEV1 respecto a distintas monoterapias. El inconveniente es que la función pulmonar no es un indicador único del verdadero impacto en la salud del paciente.

Las mejorías producidas en la broncodilatación han demostrado en diferentes estudios efectos positivos sobre la clínica de los pacientes, sobre todo en la disnea, la calidad de vida y la disminución de las exacerbaciones. Aunque existen datos discordantes en la literatura sobre el impacto de la mejoría de la función pulmonar en la clínica de los pacientes, cuando se han realizado análisis de los datos extraídos de los distintos estudios en forma de metaanálisis, se ha observado una correlación entre las mejoras del FEV y los síntomas reportados por el paciente, lo que podría demostrar que los broncodilatadores y, más concretamente la doble broncodilatación producen una mejoría en el paciente que se puede percibir a través de la función pulmonar.

El artículo completo con todas las referencias a los estudios citados pueden encontrarse en el tercer número de la Revista de Actualidad Respiratoria A Todo Pulmón.