Cambio del paradigma de la EPOC
En las últimas dos décadas se han realizado tres grandes estudios epidemiológicos de base poblacional que han evidenciado la alta prevalencia de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, comúnmente conocida como epoc.
Uno de los datos más preocupantes extraído de estos estudios es la elevada tasa de infradiagnóstico que se ha seguido manteniendo en los últimos años. Las causas de este infradiagnóstico están basadas en tres pilares fundamentales: el desconocimiento de la población sobre esta problemática, el sesgo de género en el diagnóstico de la epoc y, por último, el cribado espirométrico.
El cribado espirométrico
Realizar este cribado espirométrico desde atención primaria no es una cuestión sencilla, debido a problemas técnicos con la utilización de los espirómetros, un ineficiente control de calidad de las pruebas y, en muchas ocasiones, la falta de formación del personal sanitario para la correcta realización de la espirometría, así como la falta de infraestructuras en los centros médicos para realizar estas pruebas.
Desconocimiento poblacional sobre la enfermedad
Una gran parte de la ciudadanía desconoce los factores que pueden desencadenar esta enfermedad y sus síntomas. Por este motivo, los fumadores toman sus síntomas como algo normal que atribuyen al tabaquismo o a la edad, por lo que tardan en contactar con un médico.
En este sentido, sería conveniente realizar más y mejores campañas de divulgación y concienciación sobre la enfermedad y los peligros asociados al tabaco, para lograr que la población en general conozca esta patología y sepa identificar de alguna manera esta sintomatología.
Diferencia de género
La prevalencia de la epoc está aumentando entre las mujeres. Como las mujeres no adoptaron masivamente el hábito del consumo tabáquico hasta los años setenta, la prevalencia de la epoc en la población femenina ha sido baja. Sin embargo, esta prevalencia está en aumento, dado que el 40% de las mujeres de 20-40 años son fumadoras. En el estudio EPISCAN II, las mujeres con epoc mostraban síntomas respiratorios y gravedad espirométrica similar al de los hombres con epoc, a pesar de tener menos edad y una exposición tabáquica menor.
En cuanto a los cuestionarios de calidad de vida, muestran resultados peores y su enfermedad pulmonar suele asociarse con la ansiedad y la depresión repetidamente. Además, el infradiagnóstico de la epoc es mayor entre las mujeres españolas. Por lo tanto, la percepción de los médicos ante mujeres con síntomas respiratorios y sospecha de epoc debe mejorar.
Fomentar acciones formativas y divulgativas sobre las características y diferencias de la epoc entre las mujeres podría ayudar a reducir el infradiagnóstico e infratratamiento.
Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud
El Sistema Nacional de Salud (SNS) aprobó la Estrategia para la epoc en 2009, identificando carencias y deficiencias asistenciales, para a partir de ahí, establecer una serie de objetivos y recomendaciones de mejora que se aprobaron de manera consensuada para todo el SNS.
Las razones por las que se estableció una Estrategia en EPOC para todo el Sistema Nacional de Salud siguen estando «plenamente vigentes» debido a: el grado de infradiagnóstico e infratratamiento, la alta prevalencia de una «enfermedad prevenible», la morbilidad elevada, las comorbilidades, la discapacidad y la mortalidad asociadas a esta enfermedad. Asimismo, el alto consumo de recursos, tanto en costes directos, como en indirectos e intangibles.
Otra de las razones para mantener esta estrategia del SNS son los resultados recientes del estudio EPISCAN II, que muestran una prevalencia actual de la epoc del 11,8% en personas mayores de 40 años (14.6% hombres y 9.4% mujeres) Yconfirman que la epoc se está «rejuveneciendo y feminizando».
No obstante, la tasa de infradiagnóstico sigue siendo del 74% y mayor en las mujeres, aspectos muy preocupantes.
Debido a estos datos recientes, a la trascendencia de la epoc y a otros desafíos emergentes (las aún altas tasas de tabaquismo, el auge del cigarrillo electrónico o dispositivos como el IQOS, la desigualdad de género, las altas tasas de prematuridad y subsiguiente riesgo de desarrollo pulmonar anómalo o los altos niveles de contaminación ambiental en algunas ciudades) resulta necesario actualizar la Estrategia en EPOC del SNS y volver a abordar los aspectos más relevantes de su abordaje:
- Potenciar la formación y la investigación.
- Mejora del diagnóstico.
- Estratificación de los pacientes y definición de los fenotipos clínicos.
- Incorporación de nuevas evidencias en el tratamiento farmacológico y no farmacológico
- La mejora en el abordaje de las comorbilidades.
- La prevención y atención integral de pacientes con exacerbaciones y en las fases avanzadas de la enfermedad con una labor coordinada entre todos los niveles asistenciales existentes.
¿Cuál es el coste económico de la EPOC?
En la era de las enfermedades crónicas, la epoc, supone un auténtico reto ético, sanitario, social y económico. El enorme impacto económico de la epoc en España sitúa esta patología como una prioridad para el SNS. Se estima que la epoc consume el 2% del presupuesto sanitario público español, con un coste anual de 3.000 milones (un 0.2% del PIB).
Estos gastos se destinan principalmente a tres apartados:
- Costes directos: (recursos consumidos) asociados al uso de recursos sanitarios, los más destacables son los costes que se derivan de las exacerbaciones graves que requieren hospitalización.
- Costes indirectos: (recursos perdidos) relacionados con la pérdida de productividad, bajas e incapacidades laborales, etc.
- Costes intangibles: Pérdida de calidad de vida de los pacientes y el impacto de la enfermedad en los cuidadores.
La partida de costes más importantes es la referida a los gastos hospitalarios, por lo que la prevención de las exacerbaciones es un objetivo prioritario, concretamente, reducir la frecuencia y gravedad aquellas que conllevan hospitalizaciones.
Otro dato a destacar es que un 15% de los pacientes, los más frágiles y complejos, consumen el 80% de los recursos; por tanto, es en ellos en quienes debemos implementar estrategias intensivas, especificas e innovadoras.
Evolución de la epoc en pacientes fumadores vs pacientes con base genética
El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo y causa del desarrollo de la epoc. Las personas fumadoras tienen un mayor riesgo de descenso del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) que las no fumadoras. Este descenso guarda relación con la cantidad de tabaco consumido. Sin embargo, es conocido que a la misma exposición tabáquica, hay pacientes que desarrollan la enfermedad en estadios más graves y con peor pronóstico y, por el contrario, hay pacientes que no desarrollarán la enfermedad o lo harán en estadios más leves.
En este sentido, existen alteraciones genéticas que pueden condicionar la evolución de la enfermedad. Una de las alteraciones genéticas más conocidas es el déficit de alfa-1-antitripsina. Está relacionada con una frecuencia de epoc de inicio más temprano y con mayor extensión del efisema pulmonar, además, puede provocar alteraciones cutáneas, hepáticas y de otros géneros. La epoc provocada por este déficit de alfa1 antitripsina cursa con más exacerbaciones y peor pronóstico.
Por lo tanto, se concluye que la epoc es una enfermedad compleja en la que influyen muchos factores, con alteraciones genéticas asociadas que pueden condicionar la enfermedad. El desarrollo de la enfermedad depende de la relación entre el nivel de exposiciones (sobre todo tabaco), polimorfismos genéticos, el ambiente (contaminación ambiental y laboral) y el desarrollo pulmonar anómalo de tal manera que cada paciente tendrá una clínica y una evolución diferentes en función de estas características.
Adherencia al tratamiento de la epoc
La baja adherencia a los tratamientos es un problema común de las enfermedades crónicas que tiene una mayor prevalencia en las enfermedades respiratorias. En el caso de la epoc, el déficit de adherencia al tratamiento es del 51% de los pacientes, según el análisis realizado por el Observatorio de Adherencia al Tratamiento con pacientes crónico de toda España. El abandono del tratamiento puede dar lugar a agudizaciones y hospitalizaciones, así como 2 posibles empeoramientos en la calidad de vida de los pacientes.
Como medida de mejora en la adherencia a los tratamientos crónicos existen programas como «Paciente experto», que tratan de mejorar el conocimiento del paciente sobre su enfermedad, formándole en la capacidad de identificar y conocer los síntomas de alarma antes posibles exacerbaciones y hacerle corresponsable de su tratamiento. Esta labor de enseñanza en conceptos y habilidades se entiende como un proceso de educación sanitaria de los pacientes cuyo objetivo es mejorar el cumplimiento de los tratamientos.
Además, el tratamiento de la epoc tiene la peculiaridad de ser fundamentalmente inhalado, lo que representa un nivel complejidad mayor que otras vías de administración.
Por ello, es fundamental la labor formadora que realiza enfermería sobre el correcto uso de los dispositivos inhalados. También es posible realizar otras estrategias de mejora a la adhesión como la simplificación del régimen de prescripción, formación conductual a pacientes (calendarios, recordatorios) y realizar mayores actividades educativas o de apoyo social (asistencia domiciliaria).
Tras todo lo anteriormente expuesto, podemos concluir que la epoc sigue siendo una patología desconocida, sobre todo, por parte de la ciudadanía y con un amplio infradiagnostico. Sin embargo, las predicciones son positivas ya que los ensayos clínicos más ambiciosos y pragmáticos confirman que la epoc es una enfermedad prevenible y tratable. No obstante, ese cambio debe requerir el compromiso político y económico de las Administraciones. «¡Todos juntos para acabar con la epoc!».
El artículo completo puede encontrarse en el cuarto número de la Revista de Actualidad Respiratoria A Todo Pulmón.