Diagnóstico y tratamiento de la tromboembolia pulmonar: las reglas de oro

miércoles, abril 1, 2020 , ,
Diagnóstico y tratamiento de la tromboembolia pulmonar: las reglas de oro

La tromboembolia pulmonar (TEP) se produce cuando un trombo se desprende del sistema venoso y se enclava en las arterias pulmonares. Se trata de una complicación englobada dentro del síndrome de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (TEV).

La mejoría en el diagnóstico durante los últimos años ha propiciado un descenso en la tasa de mortalidad de esta afección, cuya incidencia se encuentra en torno a 39-115/100.000 habitantes. Los factores de riesgo más vinculados a la TEP son:

  • Fracturas y colocación de prótesis de miembros inferiores.
  • Traumatismos mayores.
  • Hospitalizaciones prolongadas por insuficiencia cardiaca.
  • Arritmias ventriculares o infarto de miocardio.
  • Antecedente de TEP.
  • Lesiones medulares.

En menor medida, también se relaciona con el cáncer, el puerperio o la anticoncepción oral hormonal. La combinación de varios de estos factores de riesgo aumenta la predisposición a desarrollar TEP.

Signos, síntomas y escala de valoración

La TEP puede ser asintomática o presentar síntomas específicos, entre los cuales los más frecuentes son la disnea, el dolor torácico de tipo pléurico, síncope o presíncope, tos y hematopsis, palpitaciones, dolor y/o edema en piernas vinculados a la Trombosis Venosa Profunda (TVP), hipotensión y shock. Algunos de los signos más característicos son la taquicardia, segundo y cuarto tonos cardiacos intensos, ritmo de galope, taquipnea, crepitantes o la fiebre.

Las escalas de valoración de Ginebra y de Wells ofrecen al profesional una metodología clara para el diagnóstico de la Tromboembolia Pulmonar.

Tabla 1 – Escala de valoración del riesgo de Ginebra (versión simplificada)

Tabla 2 – Escala de Wells

El diagnóstico de Tromboembolia Pulmonar ha de basarse en una estrategia de probabilidad clínica con grado de evidencia IA. Lo prioritario es valorar la estabilidad hemodinámica del paciente para establecer su riesgo inmediato. En caso de que el paciente presente estabilidad hemodinámica, se establece la probabilidad clínica (tablas 1 y 2), y si ésta es baja o media se aconseja analizar el dímero D. En caso de inestabilidad hemodinámica, a buscar una posible disfunción ventricular mediante una ecocardiografía.

Tanto en caso de que el dímero D sea positivo, como de existir una alta probabilidad clínica o de detectarse una disfunción ventricular, se recomienda proceder a una Angiografía torácica por tomografía computarizada (AngioTC) para confirmar el diagnóstico de TEP y proceder al tratamiento. En caso de no disponer de suficiente información, o de un resultado negativo de la AngioTC, se recomienda seguir investigando la posible causa de inestabilidad hemodinámica (de haberla) o mantener a los pacientes de alto riesgo bajo estudio. La Figura 1 lo resume en un árbol de decisión.

Figura 1 – Árbol de Diagnóstico de TEP

Hay situaciones en las que no conviene realizar la AngioTC por presentar dos importantes contraindicaciones (radiación ionizante y uso de contraste yodado). Si este es el caso, se puede optar por algunas pruebas alternativas, cada una con sus especificidades, como son la Gammagrafía (barata, pero poco accesible, estudios no concluyentes y variabilidad interobservador) Angiografía pulmonar (invasiva y emite radiación ionizante), la Angiografía por resonancia magnética (estudios no concluyentes) o la Ecografía Doppler de miembros inferiores (alta especificidad si hay resultado positivo con clínica compatible).

Tratamiento de la Tromboembolia Pulmonar (TEP)

En pacientes con baja o media probabilidad, aunque o se haya confirmado el diagnóstico, se recomienda iniciar cuanto antes la anticoagulación. Se recomienda estratificar a los pacientes en función de su estabilidad hemodinámica y, asimismo, reestratificar a los estables en función de otros parámetros analíticos, como la troponina T o los péptidos natriuréticos. En pacientes hemodinámicamente inestables se recomienda la reperfusión mediante trombolisis además del inicio temprano de la anticoagulación. La Figura 2 representa mediante un algoritmo esta estratificación por riesgo.

Figura 2 – Algoritmo de categorización de riesgo y tratamiento

En pacientes de alto riesgo, se aconseja el tratamiento con heparinas no fraccionadas, mientras que en los de riesgo medio o bajo se prefiere el uso de heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular. Tras el alta hospitalaria, se aconseja la administración de algún nuevo anticoagulante oral en combinación con anticoagulación parenteral. La anticoagulación debe mantenerse un mínimo de 3-6 meses para reducir el riesgo de recurrencia (periodo a definir en función del origen de la patología y los factores de riesgo asociados). Pasado este plazo, se debe considerar el riesgo de sangrado y de recurrencia a la hora de decidir si se prolonga o se retira la anticoagulación.

Se consideran casos especiales los pacientes oncológicos y el período de embarazo. En el caso de los pacientes con cáncer, se prefiere el uso de heparinas fraccionadas (en cáncer no gastrointestinal se puede considerar el uso de edoxabán o rivaroxabán) y se aconseja valorar la anticoagulación indefinida mientras la enfermedad oncológica esté activa.

En pacientes embarazadas, es importante evitar la radiación innecesaria, por lo que la prueba de elección es la eco-Doppler de miembros inferiores. En caso de que sea necesario realizar una prueba adicional, se recomienda valorar la Tomografía Computarizada de tórax con protocolo de baja radiación o una gamagrafía. Se recomienda tratar con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ajustadas en función del peso de la paciente al comienzo de la gestación.

Éstas son las reglas de oro de la Tromboembolia Pulmonar.

Puede consultar el artículo completo en el cuarto número de la Revista de Actualidad Respiratoria A Todo Pulmón.

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