Reflujo y dispepsia

Existen dos trastornos frecuentes en el sistema digestivo superior, el enfermedad por reflujo gastroesofágico y la dispepsia, que se presentan en la mayoría de pacientes de forma ocasional, y que, aunque molestos, no cumplen con los criterios para ser considerados una enfermedad y se manejan con tratamientos intermitentes de bajo nivel y ajustes en el estilo de vida, según sea necesario. ^1,2

En cambio, en una parte menor de los pacientes los síntomas son más habituales o graves, interfieren significativamente con su calidad de vida y está justificado un tratamiento farmacológico para combatirlos.¹

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es un trastorno que se desarrolla cuando el contenido del estómago causa síntomas o complicaciones en o por encima del esófago.³

La Organización Mundial de Gastroenterología define la enfermedad por reflujo gastroesofágico como «síntomas, lesiones o complicaciones que resultan del flujo retrógrado de contenido gástrico hacia el esófago, la orofaringe y/o el tracto respiratorio que impacten sobre la calidad de vida de los pacientes”.^1,4

Epidemiología

La prevalencia global estimada de enfermedad por reflujo gastroesofágico está entre el 8% y el 33% para todos los grupos de edad y ambos sexos. La prevalencia también varía sustancialmente entre países y afecta principalmente a poblaciones de países occidentales, incluido Norteamérica, Europa, Australia, Nueva Zelanda y Oriente Medio (10% a 30%). Es menos frecuente en el este de Asia (<10%) y no hay datos disponibles para África.⁴

En España el último estudio sobre prevalencia data de 2006, pero nos arroja una cifra muy en línea con lo descrito en el resto del mundo, con un 15% de la población afectada de enfermedad por reflujo gastroesofágico. En ese mismo estudio se señalaba que el IMC (índice de masa corporal) es la única variable independiente asociada con esta enfermedad.⁵

Más recientemente,se ha observado que el 13% de la población española toma medicación para controlar los síntomas del reflujo gastroesofágico.⁶

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es uno de los principales problemas sanitarios en América del Norte y Europa, lo que supone una carga económica importante para la sociedad.⁴

Fisiopatología

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es un trastorno crónico que ocurre cuando el reflujo gastroduodenal, que consiste en ácido, pepsina, contenido duodenal y enzimas pancreáticas, vuelve al esófago y/o órganos adyacentes lo que causa una serie de síntomas molestos y/o complicaciones con o sin daño tisular. Los mecanismos de patogénesis de la enfermedad por reflujo gastroesofágico incluyen, entre otros: ^4,7

• disfunciones motoras
• hernia de hiato
• alteración de la resistencia de la mucosa.

Diagnóstico

Para la enfermedad por reflujo gastroesofágico los criterios clínicos, endoscópicos y pHmétricos proporcionan una caracterización integral de la enfermedad, aunque generalmente no se requieren investigaciones para establecer su diagnóstico.¹

La evaluación inicial debe documentar la presencia, gravedad y frecuencia de ardor, regurgitación (ácida o no) y características de alarma. También se deben buscar síntomas esofágicos, pulmonares, otorrinolaringológicos y orales atípicos.

Puede ser útil evaluar: ¹

factores precipitantes como:	Factores de alivio
la alimentación, la dieta (grasas), la actividad (agacharse) y la posición recostada	Bicarbonato Antiácidos Leche medicamentos no sujetos a prescripción médica

Creada a partir de Hunt R, et al. J Clin Gastroenterol. 2017

Síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico¹

Típico	Atípico
Acidez estomacal (diurna o nocturna) Regurgitación (diurna o nocturna) Salivación por agua (hipersalivación)	Náuseas, eructos (eructos)* Digestión lenta, saciedad temprana* Dolor epigástrico* Hinchazón* Vómitos Dolor torácico (precordial) Síntomas respiratorios (tos, sibilancias, rinosinusitis crónica) Síntomas otorrinolaringológicos (ronquera, dolor faríngeo, globo) despertar temprano Despertar nocturno, pesadillas.

*Se puede considerar asociado con enfermedad por reflujo gastroesofágico si los síntomas mejoran en respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

Traducida de Hunt R, et al. J Clin Gastroenterol. 2017

Diagnóstico diferencial¹

En este punto, es importante descartar otros trastornos gastrointestinales, en particular cáncer del tracto gastrointestinal superior y úlceras, especialmente en áreas en las que son más prevalentes. También es importante considerar otros diagnósticos no gastrointestinales, especialmente la cardiopatía isquémica. ¹

• La enfermedad de úlcera péptica.
• Neoplasia maligna del intestino superior.
• Acidez estomacal funcional: diferencie la ERNE y la pirosis funcional según la respuesta clínica a la supresión ácida terapéutica, la monitorización del pH o la monitorización del pH por impedancia.
• Anillo de Schatzki, estenosis: membrana esofágica.
• Acalasia del cardias.
• Trastornos de la motilidad corporal esofágica: esclerodermia; espasmo esofágico difuso.
• Esofagitis eosinofílica.
• Infección: Candida, herpes simple, etc.
• «Esofagitis por pastillas».
• Enfermedad cardíaca: cardiopatía isquémica, enfermedad pericárdica.
• Divertículo esofágico.
• Otra patología torácica.

Manejo y tratamiento

El tratamiento gradual de la enfermedad por reflujo gastroesofágico comprende cambios en el estilo de vida y la dieta, seguidos de tratamientos médicos que neutralicen el pH del ácido gástrico. Los cambios nutricionales y de estilo de vida pueden centrarse en modificaciones de la dieta, como:

• reducir el tamaño de las porciones de comida
• consumir alimentos bajos en grasas y proteínas
• evitar los desencadenantes dietéticos y del estilo de vida (nicotina, cafeína y alcohol, …)
• evitar alérgenos (lácteos y gluten)

Además, se han sugerido suplementos dietéticos para aliviar la gravedad y frecuencia de los síntomas. Los suplementos beneficiosos incluyen regaliz desglicerizado, glutamina, enzimas digestivas, magnesio y probióticos. ⁴

Los probióticos se definen como “microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped”. Los probióticos están disponibles en diversas formas, como polvos, cápsulas, alimentos y fórmulas infantiles. Se ha reconocido que la administración de probióticos beneficia la salud del intestino al mejorar las funciones intestinales y los síntomas abdominales. ⁴

Se ha sugerido que los mecanismos de los probióticos involucran una amplia gama de actividades, incluidas interacciones directas con la microbiota luminal intestinal, efectos metabólicos que resultan de actividades enzimáticas, efectos sobre la función de barrera y comunicación cruzada con el sistema nervioso central y la inmunidad entérica. ⁴

Dispepsia

La digestión pesada o indigestión, cuando es grave, se conoce con el nombre de dispepsia funcional. Este es un trastorno crónico y remitente que se origina en la región gastroduodenal y se presenta como dolor o ardor epigástrico, plenitud posprandial o saciedad temprana sin evidencia de otra enfermedad en las investigaciones de rutina.⁸ Los criterios diagnósticos deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas deben haber comenzado al menos 6 meses antes del diagnóstico.⁹

Epidemiología

En cuanto a la dispepsia funcional, la prevalencia se estimó en un 7%, aunque varió entre países, con la prevalencia más baja del 2,4% en Japón y la más alta del 12,3% en Egipto. ⁴

Los síntomas relacionados con la dispepsia suelen coexistir con los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, aunque son dos trastornos distintos.^4,6 En un estudio español realizado en farmacias comunitarias, se observó que más de la mitad de los pacientes presentan síntomas solapados entre dispepsia funcional y reflujo gastroesofágico.⁶

Los factores de riesgo para la dispepsia, aunque con asociaciones modestas, incluyen:⁴

• sexo femenino
• tabaquismo
• uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• infección por Helicobacter pylori

Fisiopatología

La dispepsia funcional está asociada con: ²

• anomalías en la motilidad
  • retraso del vaciamiento gástrico
  • alteración de la acomodación fúndica
• la sensibilidad visceral a estímulos físicos y químicos
• el procesamiento del sistema nervioso central
• la psicopatología
• la función inmune
• los cambios en el microbioma gástrico y del intestino delgado
• la permeabilidad epitelial
• la genética.

No todas estas anomalías están presentes en todos los pacientes, y es necesario aclarar si se asocian entre sí y con los síntomas dispépticos mismos y cómo se relacionan entre sí.²

Diagnóstico

La dispepsia consiste en síntomas como:²

• dolor o ardor en la parte superior del abdomen
• sentirse anormalmente lleno al principio de una comida
• experimentar pesadez en el abdomen que puede empeorar después de comer

Estos síntomas surgen de problemas con el estómago o la primera parte del intestino delgado, llamada duodeno. En conjunto, se les conoce como el sistema digestivo superior. A veces, estos síntomas pueden deberse a una causa subyacente, como una úlcera. Sin embargo, en la mayoría de los casos, las pruebas no encuentran ninguna anomalía y esta condición se denomina dispepsia funcional. ²

Criterios diagnósticos de dispepsia funcional. ²

Uno o más de los siguientes:

Dolor epigástrico molesto.Ardor epigástrico molesto.Molesta plenitud posprandial.Molesta saciedad temprana.Inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.Los síntomas deben estar activos en los últimos 3 meses.Y no hay evidencia de enfermedad estructural (incluso en la endoscopia superior) que pueda explicar los síntomas.

Extraída de Black CJ, et al. Gut. 2022

Diagnóstico diferencial

La dispepsia funcional todavía se considera un diagnóstico de exclusión, mediante endoscopia, aunque el 80% de las personas con dispepsia serán diagnosticadas después de esta investigación. Además, la endoscopia no siempre está fácilmente disponible en la atención primaria y se puede disuadir a los médicos de cabecera a solicitar o realizar una endoscopia debido a largas listas de espera e implicaciones financieras. ²

Manejo y tratamiento

Sobre la dispepsia funcional, es importante destacar que, su curación es poco probable y la mayoría de los tratamientos tienen una eficacia modesta. Es vital una explicación de la historia natural recurrente y remitente de la dispepsia funcional, así como el hecho de que el tratamiento se ofrece con el objetivo de mejorar los síntomas, el funcionamiento social y la calidad de vida. ²

El primer paso debe ser realizar pruebas al paciente para detectar infección por Helicobacter pylori, porque la presencia de la infección dictará el tratamiento inicial. Si se han realizado pruebas previamente y la infección no estaba presente o estaba presente pero los síntomas de la dispepsia funcional no han respondido al tratamiento de erradicación, el tratamiento debe iniciarse con fármacos de primera línea, según elección del paciente. Los medicamentos de segunda línea están reservados para aquellos cuyos síntomas no mejoran con estas medidas. Todas las decisiones relativas a las opciones de tratamiento deben ser tomadas por el paciente, con el asesoramiento y apoyo del médico. ²

Bibliografía

1. Hunt R, et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: GERD Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease. J Clin Gastroenterol. 2017 Jul;51(6):467-478.
2. Black CJ, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the management of functional dyspepsia. Gut. 2022; 71(9): 1697–1723.
3. Rodríguez de Santiago E, et al. Endoscopic anti-reflux therapy for gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol. 2021 Oct 21;27(39):6601-6614.
4. Cheng J, et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Probiotics: A Systematic Review. Nutrients 2020; 12(1):132.
5. Ponce J, Vegazo O, Beltrán B, Jiménez J, Zapardiel J, Calle D, Piqué JM; Iberge Study Group. Prevalence of gastro-oesophageal reflux disease in Spain and associated factors. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Jan 1;23(1):175-84.
6. Puig-Moltó M, et al. Prevalence and risk factors of upper gastrointestinal symptoms in community pharmacies in Spain: a cross-sectional study. Front Pharmacol. 2023 Jun 13;14:1162370
7. Sharma P, Yadlapati R. Pathophysiology and treatment options for gastroesophageal reflux disease: looking beyond acid. Ann N Y Acad Sci. 2021 Feb;1486(1):3-14.
8. Tziatzios G, et al. Probiotics in Functional Dyspepsia. Microorganisms. 2023 Feb; 11(2): 351.
9. Sebastián Domingo JJ. The new Rome criteria (IV) of functional digestive disorders in clinical practice. Med Clin (Barc). 2017 May 23;148(10):464-46.